Κολπική μαρμαρυγή, μια σύγχρονη επιδημία. 11 Σεπτεμβρίου 2018

Η καρδιά μας αποτελείται από δύο κόλπους και δύο κοιλίες. Σε μια υγιή καρδιά το ηλεκτρικό σήμα που θα οδηγήσει στην σύσπαση των κόλπων και των κοιλιών παράγεται ρυθμικά από μία περιοχή του δεξιού κόλπου που ονομάζεται φλεβόκομβος και η οποία αποτελεί τον φυσικό βηματοδότη της καρδιάς. Το ερέθισμα διασπείρεται στους κόλπους, στη συνέχεια περνά μέσα από τον κολποκοιλιακό κόμβο και τελικά διαδίδεται στις δύο κοιλίες οδηγώντας στη σύσπασή τους. Ο καρδιακός παλμός είναι συγχρονισμένος, δηλαδή κάθε σύσπαση των κόλπων αντιστοιχεί σε μία σύσπαση των κοιλιών (60-100παλμοί/λεπτό και 1:1 αντιστοιχία).

Στην κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), ο φλεβόκομβος δεν λειτουργεί, ενώ παράγονται πολλαπλά ασύγχρονα ηλεκτρικά σήματα από διάφορα σημεία των δύο κόλπων (χαοτικός κολπικός ρυθμός). Το κολπικό μυοκάρδιο στην προσπάθεια του να ανταποκριθεί αποκτά μία υποτυπώδη και άναρχη συσταλτικότητα που ονομάζεται μαρμαρυγή.. η κολπική συχνότητα μπορεί να φτάσει μέχρι και τους 400 παλμούς/λεπτό. Ο κολποκοιλιακός κόμβος όμως σταματά τα περισσότερα ηλεκτρικά ερεθίσματα και αφήνει να περάσουν στις κοιλίες περίπου 50-150/λεπτό, τα οποία διεγείρουν τις κοιλίες άρρυθμα και ακανόνιστα.

Η ΚΜ είναι η πιο συχνή αρρυθμία στην κλινική πράξη και η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία. Είναι σπάνια στους νέους αλλά, μετά την ηλικία των 65 ετών, το 5% του πληθυσμού παρουσιάζει την αρρυθμία αυτή. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση εκτιμάται ότι πάσχουν περίπου 4.5 εκατομμύρια άνθρωποι, ενώ μέχρι το 2030 υπολογίζεται ότι ο αριθμός αυτός θα ξεπεράσει τα 15 εκατομμύρια, με 120.000 ως 215.000 καινούριες διαγνώσεις κάθε χρόνο.

Η KM μπορεί να εμφανιστεί σε υγιή άτομα χωρίς την παρουσία κάποιας άλλης καρδιακής πάθησης (ειδικά σε νεότερα άτομα). Σε άλλες περιπτώσεις η KM μπορεί να συσχετίζεται με υπέρταση, στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια, περικαρδίτιδα, συγγενή καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, κατανάλωση αλκοόλ, διαταραχές θυρεοειδούς ή άλλες συστηματικές νόσους.

Τα κύρια συμπτώματα της ΚΜ είναι:
• Αίσθημα ακανόνιστων και άρρυθμων καρδιακών παλμών, ταχυπαλμία και αίσθημα φτερουγίσματος στον θώρακα
• Θωρακική δυσφορία, στηθάγχη
• Κόπωση, δύσπνοια, αδυναμία
• Ζάλη, σκοτοδίνη ή τάση λιποθυμίας
• Μερικοί ασθενείς δεν έχουν καθόλου συμπτώματα και ανακαλύπτουν ότι έχουν ΚΜ σε τυχαίο έλεγχο
Η διάγνωση της ΚΜ γίνεται με το ηλεκτροκαρδιογράφημα ή με το holter ρυθμού.

Ανάλογα με τον τρόπο που εκδηλώνεται η ΚΜ, διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες
• όταν η ΚΜ εμφανίζεται περιστασιακά, ανατάσσεται αυτόματα ή και με παρέμβαση (φαρμακευτική ή μη) και διαρκεί λιγότερο από 7 ημέρες, χαρακτηρίζεται ως παροξυσμική
• όταν διαρκεί περισσότερο από 7 μέρες (συνήθως απαιτείται κάποια παρέμβαση για την επαναφορά του φυσιολογικού ρυθμού) χαρακτηρίζεται ως εμμένουσα
• όταν η διάρκεια της αρρυθμίας είναι μεγαλύτερη από 1 έτος αλλά δεν έχει εγκαταλειφθεί ή αποτύχει κάθε προσπάθεια αποκατάστασης του φυσιολογικού ρυθμού χαρακτηρίζεται ως χρόνια
• όταν η διάρκεια της αρρυθμίας είναι μεγαλύτερη από 1 έτος και έχει εγκαταλειφθεί ή αποτύχει κάθε προσπάθεια αποκατάστασης του φυσιολογικού ρυθμού χαρακτηρίζεται ως μόνιμη και λαμβά-νονται απλώς μέτρα για την ομαλοποίηση της καρδιακής συχνότητας.

Στην ΚΜ, λόγω του χαοτικού κολπικού ρυθμού, το αίμα δεν προωθείται ικανοποιητικά και λιμνάζει μέσα στους κόλπους. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα δημιουργίας θρόμβων, οι οποίοι είναι δυνατόν να αποσπασθούν και με την κυκλοφορία του αίματος να εμβολίσουν κάποια αρτηρία (συνηθέστερα κάποια εγκεφαλική αρτηρία, προκαλώντας το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Οι ασθενείς με ΚΜ εμφανίζουν 5 ως 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακoύ εγκεφαλικού επεισοδίου σε σχέση με τον υπόλoιπο πληθυσμό.
Επίσης, η ΚΜ μπορεί να προκαλέσει κόπωση του καρδιακού μυός και καρδιακή ανεπάρκεια.

Η επιτυχής αντιμετώπιση του ασθενούς με ΚΜ περιλαμβάνει τους εξής στόχους:
• ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας (έλεγχος συχνότητος - rate control)
• πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων
• ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό και διατήρηση αυτού (έλεγχος ρυθμού - rhythm control)
• πρόληψη υποτροπής ΚΜ

Ο έλεγχος της συχνότητας επιτυγχάνεται με τη χρήση φαρμάκων (κυρίως αναστολέων διαύλων ασβεστίου, β-αποκλειστών ή/και δακτυλίτιδας) ή ηλεκτροφυσιολογικών επεμβάσεων (τροποποίηση/ κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου σε συνδυασμό με εμφύτευση βηματοδότη), με στόχο τον έλεγχο της κοιλιακής καρδιακής συχνότητας. Κανένα μέτρο δεν λαμβάνεται για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού.
Ο έλεγχος του ρυθμού είναι η συνεχής προσπάθεια για διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού, με τη χρήση ηλεκτρικής ανάταξης (συχνά κατ΄επανάληψη), τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (propafenone, flecainide, amiodarone) ή τη διενέργεια κατάλυσης (ab-lation) στην περιοχή των πνευμονικών φλεβών ή και του αριστερού κόλπου. Η κατάλυση της ΚΜ όταν γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο από έμπειρη ιατρική ομάδα έχει να παρουσιάσει εκπληκτικά αποτελέσματα (σε επιλεγμένο πληθυσμό το ποσοστό ίασης φθάνει το 70-80%)

Ανεξάρτητα από τη στρατηγική, θα πρέπει πάντα να εξετάζεται η χρήση αντιπηκτικής αγωγής, για προφύλαξη από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και συστηματικές εμβολές. Η θεραπεία με αντιπηκτικά αποφασίζεται όταν ο ο θρομβωτικός κίνδυνος είναι κλινικά σημαντικός με βάση το καθιερωμένο πλέον (CHA2DS2VASc score). Παλαιότερα μοναδική επιλογή αποτελούσε η acenocoumarol (το γνωστό sintrom), αλλά πλέον κυκλοφορούν ευρέως νεότερα αντιπηκτικά (apixaban, dabigatran, rivaroxaban - έχουν σταθερή δόση, υπολογισμένη με βάση τη νεφρική λειτουργία και δεν απαιτείται τακτική μέτρηση της πηκτικότητας – όμως είναι απαραίτητος ο υπολογισμός της νεφρικής κάθαρσης (GFR) τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο. Τα νεότερα αντιπηκτικά παρουσιάζουν ισοδύναμη με το sintrom αποτελεσματικότητα και αισθητά μεγαλύτερη ασφάλεια (λιγότερες αιμορραγίες).

Συμπερασματικά, η ΚΜ είναι μια αρρυθμία όχι τόσο αθώα όσο πίστευε παλαιότερα η ιατρική κοινότητα. Η σύγχρονη καρδιολογία προσφέρει πλέον πολλές λύσεις και σε ορισμένες περιπτώσεις εξασφαλίζει και την πλήρη ίαση. Η διαχείριση της ΚΜ πρέπει να γίνεται αποκλειστικά από τον καρδιολόγο, ο οποίος με προσοχή θα πρέπει να επιλέγει κάθε φορά τη βέλτιστη θεραπεία για τον ασθενή του!

ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΞΙΩΝΗΣ
καρδιολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης Ιασώ Θεσσαλίας
ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ – EUROPEAN CERTIFICATION IN HEART FAILURE
ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΗΧΟ ΚΑΡΔΙΑΣ – EUROPEAN CERTIFICATION IN TRANSTHORACIC ADULT ECHOCARDIOGRAPHY

Comments are closed.